segunda-feira, 21 de maio de 2018

Bahiana de Medicina - Redação




Revisão Ciências Médicas

2018.2
Prof. Mara Rute

Leia o texto sem preocupação com qual será o tema da prova. Retire trechos e subsídios que possam ser utilizados em sua redação.

Leia os comentários de rodapé com indicações feitas pela equipe da Prof. Mara Rute para ajudá-lo na tarefa.




Ensino da Deontologia, Ética Médica e Bioética nas Escolas Médicas Brasileiras: uma Revisão Sistemática[1]
 RESUMO
A relevância da educação em ética médica na formação do profissional de Medicina tem sido cada vez mais reconhecida em todo o mundo. No Brasil, a Resolução 08/1969 do Conselho Federal de Educação tornou obrigatório o ensino da deontologia nas escolas médicas. Com o objetivo de avaliar a evolução do ensino da ética em escolas médicas brasileiras, foi realizada uma revisão sistemática dos levantamentos nacionais sobre o ensino da disciplina de deontologia, ética médica ou bioética, publicados nos últimos 30 anos.
Foram localizados três estudos, publicados em três diferentes décadas, que mostraram estagnação no número de disciplinas específicas para a ética médica ao longo do tempo, baixa carga horária reservada ao seu ensino e reduzido número de professores exclusivos, em sua maioria vinculados à especialidade de medicina legal. Os temas de responsabilidade profissional e segredo profissional foram os mais abordados, sendo o conteúdo ministrado principalmente em aulas expositivas e discussão de casos. A importância da educação em ética médica nos cursos de graduação exige o seu ensino, em todos os períodos, por docentes com vivência profissional e conhecimentos na área de ciências humanas, de forma integrada com outras instâncias responsáveis por aspectos éticos nas instituições, com o objetivo de formar profissionais eticamente competentes para o melhor exercício da ciência e arte da medicina[2].

INTRODUÇÃO
O estudo dos aspectos éticos que envolvem o exercício das profissões de saúde, em particular da Medicina, tem merecido crescente atenção nas últimas décadas, em todo o mundo[3]. A Associação Médica Mundial emitiu uma resolução sobre a inclusão da ética médica e direitos humanos nos currículos de todas as escolas médicas do mundo, além de sugerir estratégias para o fortalecimento desta recomendação em seu manual de ética médica. O Brasil conta, desde 1995, com uma sociedade brasileira de bioética[4], integrada por mais de 800 profissionais de diferentes formações, tendo sediado um congresso mundial em 2002. A institucionalização de comitês de ética em pesquisa, em quase 500 instituições brasileiras, e o aumento da produção acadêmica nacional, na última década, evidenciam a expansão do interesse no campo da ética aplicada aos fenômenos da vida.
As diretrizes curriculares nacionais para cursos de graduação em Medicina recomendam a inclusão de temas relacionados com a bioética e a ética médica ao definirem que os egressos destes cursos tenham uma formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitados a atuar no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção à saúde, sempre pautados em princípios éticos.[5] Além disto, definem que os formandos devem estar aptos a realizar seus serviços dentro dos mais altos padrões de qualidade e dos princípios da ética/bioética, tendo em conta que a sua responsabilidade não se encerra com o ato técnico, mas com a resolução do problema de saúde investigado[6].
A importância da educação em ética médica na formação do profissional de Medicina no Brasil é reconhecida há muito tempo. As transformações tecnológicas, sociais, legais, eco-nômicas e morais ocorridas de forma acelerada nas últimas décadas incentivaram o surgimento de uma comunidade glo-bal mais integrada e esclarecida, com impacto no exercício das profissões de saúde. [7]Na Medicina, novas questões éticas são constantemente incorporadas à reflexão, levando a uma con-tínua necessidade de renovação e atualização de seu ensino[8]. O surgimento da bioética, em 1971[9], despertou a atenção para a necessidade de uma abordagem transdisciplinar e holística sobre os aspectos éticos em saúde, ampliando o escopo das disciplinas de deontologia e ética médica para a consideração de outras questões que extrapolam simples aplicações práticas de conceitos éticos no campo profissional, além de abrir pon-tes para a reflexão sobre o futuro da humanidade.[10]
Objetivos de aprendizagem
Este tópico foi objeto de questionamento apenas no estudo de 2001, sendo os objetivos mais frequentes formar profissionais mais humanos, com postura ética compatível com elevados  ideais da profissão, e ensinar as normas que regem a profissão médica[11].
Conteúdo programático
Os temas abordados evoluíram bastante ao longo do tempo, descolando-se da temática exclusivamente vinculada ao código de ética, com aplicação profissional, para outros aspectos mais filosóficos. A análise dos elementos para escolha dos conteúdos foi investigada em 2001, sobressaindo a importância do tema segundo a literatura especializada, o programa tradicional da disciplina e os problemas, dúvidas e sugestões de alunos e professores. A inclusão do tema “princípios da bioética e pesquisa em seres humanos” foi mencionada apenas em 2001. A Tabela 1 mostra os temas mais abordados, de acordo com sua classificação estimada entre os três levantamentos[12].
DISCUSSÃO
Os dados apresentados ao longo dos últimos 20 anos indicam uma relativa estagnação na estrutura educacional e organizacional dos cursos de ética e bioética nas escolas médicas brasileiras. Apesar da baixa carga horária alocada de forma exclusiva e do pequeno número de docentes envolvidos diretamente com a disciplina, oferecida de modo concentrado no ciclo clínico, observa-se uma mudança no perfil dos docentes e departamentos envolvidos no ensino da ética médica e bioética no período analisado, agregando mais médicos com experiência clínica.
Reflexão importante
Segre e Cohen justificam a vinculação da medicina legal e bioética tendo como ponte a deontologia médica[13], que seria a outra mão de direção da medicina legal, pois enquanto a medicina legal contribui com conhecimentos médico-biológicos para a aplicação e elaboração das leis, a deontologia o faz para a normatização do exercício profissional nas diversas profissões da saúde. Segundo estes autores, esta ligação, conceitual e institucional, está presente no Brasil e em outros países latino-americanos, com base na tradição européia[14].
Na década de 1970, passou a ser divulgada a nova área, transdisciplinar, de “bioética”, neologismo criado por Van Rensselaer Potter para identificar o estudo dos aspectos éticos relacionados à interação dos seres humanos entre si e com a natureza, em suas dimensões biomédicas, sociais e am-bientais.[15] A bioética tem sido frequentemente utilizada numa perspectiva de ética aplicada à vida, pragmática, com foco em questões biomédicas, embora seu escopo seja bem mais amplo, incluindo a discussão dos temas de direitos humanos e cidadania[16], questões ambientais sobre desenvolvimento sus-tentável e preservação da biodiversidade, poluição ambien-tal e discriminação social, entre outros1. Nas escolas médicas brasileiras, porém, a tradição tem vencido a necessidade de adaptação às contínuas mudanças sociais em relação ao ensino da ética, com uma relutância no abandono das raízes deontológicas[17].
Relevância Curricular:
O ensino da ética médica de forma transversal, em todos os períodos do curso médico[18], tem sido propugnado desde a década de 1980. Entretanto, o discurso não tem se efetivado na prática, pois não houve nas duas últimas décadas um aumento significativo no número de disciplinas dedicadas exclusivamente à ética médica e bioética, nem dos docentes com funções específicas em bioética ou na carga horária da disciplina, denotando um pequeno envolvimento institucional no fortalecimento do ensino e pesquisa na área.
...
A inclusão de mais questões sobre ética médica e bioética nas provas de admissão à Residência Médica, que passou a exigir seu ensino em todos os programas, bem como nas provas de títulos para especialistas, pode também contribuir para despertar a atenção dos alunos para a relevância da matéria[19].
Objetivos de aprendizagem
Embora sejam o elemento balizador do processo de aprendizagem, os objetivos educacionais foram inquiridos em apenas um levantamento, com informações pouco específicas sobre o que se espera dos alunos após exposição à disciplina. Formulações genéricas, como formar profissionais mais humanos ou com postura ética compatível com os ideais da profissão, necessitam dar lugar a objetivos cognitivos e afe-tivos que direcionem o processo de ensino-aprendizagem e a avaliação de seus resultados.[20]
Em recente revisão sobre o ensino da ética médica, Eckles sistematiza duas tendências de objetivos: uma voltada para a formação de bons médicos, virtuosos, e outra direcionada à instrumentalização intelectual dos médicos para analisar e resolver problemas éticos, objetivos contemplados no relatório da Unesco sobre o ensino de ética.[21]
Ampliada pela condição de empatia humana ou de compaixão, como adverte Segre para que se possa “pensar bioética”, esta competência é o elemento multiplicador numa “equação matemática” recentemente proposta para a arte clínica (ou medicina embasada na competência), ocupando posição central em relação à medicina baseada em evidências e à medicina baseada em vivências3[22]1. Em linha com Marcondes ao propor ações curriculares que visem à formação técnica, ética e humanística dos futuros profissionais médicos, resultando em médicos eticamente comprometidos com seus pacientes e capazes de compreendê-los, enquanto tentam explicar suas doenças.
A competência ética impõe, em primeiro lugar, uma sensi-bilidade para captar aspectos morais em situações do cotidiano[23] (pessoal ou profissional), os quais, depois de conscientizados – e tendo provocado alguma reação interna no receptor –, poderão ser devidamente processados no plano intelectual com o desenvolvimento das habilidades de definição do problema ou conflito ético, percepção de múltiplos ângulos e dimensões do problema, análise crítica com aplicação de referenciais teóricos, geração de alternativas decisórias com suas previsíveis consequências, escolha de critérios e, finalmente, a tomada de decisão que seja eticamente justificável e rigorosa dentro de uma argumentação consistente[24].
Gomes defende que os objetivos imediatos da formação ética devem estar dirigidos para o reconhecimento e fomento de valores na consciência do profissional, enquanto Siqueira alerta para a necessidade de estimular os alunos a refletir sobre diferentes valores morais e a respeitar convicções e/ou crenças pessoais dos pacientes. Aprender é mudar comportamentos, os quais são condicionados por crenças, valores, preconceitos, sentimentos, experiências e conhecimentos anteriores[25]. Em diferentes continentes, observou-se uma tendência à diminuição da sensibilidade ética nos estudantes ao longo do curso de Medicina[26], embora estudo realizado na Santa Casa de São Paulo tenha mostrado um resultado contrário38.
Ensinar as normas que regem a profissão médica foi um dos três objetivos mais citados. Até que ponto estas normas estão sendo ensinadas de forma crítica, com uma reflexão sobre suas raízes e fundamentos, incluindo as concepções de mundo e de sociedade que estão embasando esses princípios[27], regras e critérios? Os estudos publicados até o momento no Brasil não permitem responder esta pergunta, e cabe uma ponderação dos responsáveis pela docência de ética sobre a preparação dos atuais estudantes para a vivência num mundo futuro, num cenário diverso daquele em que foi construído o Código de Ética Médica e com novos desafios.
Como acentua Muñoz, além de ensinar as “regras do jogo da medicina”, é ainda mais relevante estimular a sensibilidade e aparelhar intelectualmente os alunos para que possam “assumir posturas mais conscientes e tomar decisões sobre a melhor conduta a ser adotada em cada caso”.[28] Entendemos ser urgente e prioritária a definição de um consenso mínimo entre os responsáveis pelo ensino da ética médica e bioética sobre as competências básicas, objetivos e conteúdos a serem desenvolvidos no processo de educação médica dos alunos de Medicina.
Conteúdo
A escolha dos tópicos a serem abordados se segue à clara definição dos objetivos pretendidos, em relação com a presente e futura prática profissional. Os cinco principais tópicos discutidos nos cursos de ética médica/bioética no Brasil abordam os aspectos da responsabilidade profissional, confidencialidade e privacidade, relação com o paciente, morte e final de vida, e exercício lícito e ilícito da profissão[29]. Aparentemente, é mínima a atenção dada a questões afetivas do aluno ou com impacto social além das meramente relacionadas ao encontro médico-paciente, tais como ponderações sobre o sentido da vida e da morte, mudanças sociais decorrentes do desenvolvimento de tecnologias, crises econômicas e mudanças sociodemográficas que alteram os relacionamentos entre pessoas de diferentes idades, etnias, culturas.[30]

Levantamento feito entre escolas médicas norte-americanas mostrou, entre os cinco tópicos mais abordados, o consentimento esclarecido, prestação de cuidados em saúde, confidencialidade e privacidade, qualidade de vida/futilidade terapêutica e aspectos da morte e final de vida[31].

Na área clínica, podem ser valorizados, ao lado de temas genéricos – como reprodução, pesquisa e final de vida, entre outros –, estudos de pesquisa-ação que discutam aspectos práticos do cotidiano do profissional e das equipes de saúde.
É necessário que se dê voz ao estudante de Medicina para reportar as situações que vivencia, criando uma nova cultura de aprendizagem com os acertos e erros que estimule a análise crítica e construtiva das ações médicas, como propôs há mais de 20 anos o filósofo Karl Popper[32].

Importantes aspectos de saúde pública que afetam a vida de grande parcela da população e que têm sido habitualmente pouco contemplados nos planos pedagógicos das disciplinas de ética médica[33].

Estratégias Educacionais
Cohen sugere que o ensino da bioética, como produto refinado da cultura, deve ter como foco as funções e relações sociais, a existência do outro, em decorrência de nossa necessidade de um relacionamento social com respeito, confiança e liberdade[34].
Deve, pois, ser centrado em casos reais e situações concretas que permitam o mergulho do aluno na realidade, como se fosse um protagonista, contando com o recurso do diálogo consigo mesmo e com os outros como ferramenta de trabalho e aprendizagem. [35]E deve ser aberto à reflexão histórica e proativa, sem engessamentos ideológicos ou metodológicos, estimulando, com liberdade e humildade, o confronto de ideias e a geração de múltiplas e criativas alternativas de solução do problema que sejam eticamente justificáveis. Idealmente, com um pequeno número de alunos e suficiente quantidade de docentes ou tutores, a maiêutica socrática[36], centrada no debate aberto e democrático das ideias e crenças, parece ser o instrumento pedagógico mais adequado ao ensino da bioética[37].

Em função do reduzido número de docentes exclusivos na área ética associado ao elevado número de alunos, tem-se advogado a necessidade  de difusão dos conceitos e reflexões éticas durante as disciplinas formais de ética para as atividades práticas de treinamento em serviço nas unidades de atenção básica, ambulatórios e enfermarias hospitalares. Para isto, é necessário o envolvimento de...[38]
A realização de julgamentos simulados e a criação de sessões ético-clínicas, para a discussão de situações atuais vivenciadas no ambiente de treinamento do interno ou residente, podem contribuir para gerar maior interesse e atenção para a relevância do domínio dos conceitos bioéticos na tomada de decisão profissional. Atividades de ensino à distância em bioética, particularmente para desenvolver habilidades cognitivas, poderão ocupar posição destacada caso não ocorra um crescimento exponencial no número de professores exclusivos nas escolas médicas.

Muito importante:
Importância de bons modelos profissionais para a formação de médicos eticamente comprometidos com o bem-estar de seus pacientes e da sociedade tem sido bastante enfatizada na literatura, pois, segundo um antigo ditado oriental, “saber e não fazer é ainda não-saber”[39].

A inclusão de novos tópicos e estratégias educacionais interativas que estimulem o interesse e diminuam a sensação de déjà vu e de repetição nos alunos pode ser feita com o envolvimento direto dos discentes, em particular daqueles com alguma experiência clínica. “Procedimentos consagrados” e “rotinas inquestionáveis” devem ser analisados à luz dos princípios bioéticos, assim como aspectos relacionados à produção de informações válidas e confiáveis, consumidas pelos médicos às vezes acriticamente e utilizadas na elaboração de diretrizes clínicas e tomada de decisão. Apesar da expectativa de que ela continue com poucos docentes e reduzida carga horária exclusiva, a disciplina de ética médica/bioética, com seus docentes, deveria constituir um centro aglutinador das inquietações existentes na esfera ética, formando um espaço de reflexão institucional e pessoal sobre valores, objetivos de vida e exercício profissional7 capaz de desencadear mudanças favorecedoras de maior responsabilidade social do médico e das escolas médicas[40].

Outro tema:
O professor de história da Medicina Diego Gracia, pioneiro na difusão da bioética em países ibero-americanos, anteviu a crescente aproximação entre o direito e a bioética ao afirmar que o “biodireito sem a bioética é cego, e a bioética sem o biodireito se comprova impotente”. O biodireito – entendido como um ramo do saber jurídico que tem por área de conhecimento o conjunto das proposições jurídicas atinentes, imediata ou mediatamente, à vida, desde o seu início até o final – envolve também o estudo propositivo para delimitar o uso das novas tecnologias biomédicas. Tomando-se as devidas precauções para evitar a juridicização excessiva da bioética, esta ponte pode facilitar o estabelecimento de dispositivos legais que deem um alcance mais amplo às reflexões bioéticas, tornando-as aplicáveis no cotidiano das pessoas. De acordo com Maria Helena Diniz63, “a bioética e o direito caminham pari passu na difícil tarefa de separar o joio do trigo, na colheita dos frutos plantados pela engenharia genética, pela embriologia e pela biologia molecular, e de determinar, com prudência objetiva, até onde as ‘ciências da vida’ poderão avançar sem que haja agressões à dignidade da pessoa humana”[41].
As revoluções científicas têm ocorrido em intervalos de tempo cada vez mais curtos, e os produtos da tecnociência são propagandeados e comercializados rapidamente com o apoio de meios de comunicação que atravessam as fronteiras nacionais. Neste contexto de rápidas mudanças, algumas das quais com enorme potencial de impacto no meio ambiente, há que se resgatar o compromisso de eticidade que está na natureza da prática educativa como um todo, e em particular dos do-centes envolvidos com a bioética[42]. A interação das disciplinas de ética médica e bioética com todas as instâncias envolvidas com ética na instituição (como o Comitê de Ética em Pesquisa e a Comissão de Ética Médica, além das diretorias da escola médica e do hospital de ensino), e também externamente à escola, como o Conselho Federal de Medicina64, pode levar a maior integração e potência das ações em prol da ética na instituição acadêmica.

A bioética é uma ponte para um futuro mais solidário e sadio, a ser construído com mudanças comportamentais ad-vindas da reflexão e análise de crenças e valores pessoais ou institucionais[43]. Como acentuou Paulo Freire, “somos seres condicionados, mas não determinados”[44], em que a necessidade da ética se instaura no domínio da decisão, da avaliação, da liberdade e da ruptura, impondo a responsabilidade pela defesa e prática da ética universal do ser humano. Seria louvável se as escolas médicas brasileiras seguissem os modelos hipocrático de ensino da Medicina, com ênfase no exemplo ético dado pelos mestres, e socrático de educação do aluno, focado na problematização crítica, democrática e desalienante.[45]





[1] Texto base da 1º questão da prova da Bahiana retirado de:

[2] Solução para a questão apontada. O detalhamento vem em outras partes do texto.
[3] Pode ser adaptada como frase-chave.
[4] Boa fonte.
[5] Aproveitamento como verdade de redação. Depois você coloca um marcador coesivo como esse sugerido aqui e escreve mais ou menos assim: Longe de alcançar essa diretriz, a realidade do ensino do país ainda é de uma educação que caminha sem garantir essa condição para os estudantes de medicina e, por conseguinte.....
[6] Excelente para ser aproveitada como frase final dos desenvolvimentos ou mesmo de uma introdução, caso não haja duas verdades pra serem defendidas. Veja a estrutura de introdução de texto opinativo que já ensinamos.
[7] Aqui há uma estrutura completa. A verdade + a fonte.  Veja que esse foi o trecho utilizado na prova da Bahiana. É muito importante que você tenha exemplificações dessas transformações.
[8] Perfeito. Já tem marcador temático e ambienta a questão para medicina. Perfeito mesmo. Incorpore para seu texto. Pode servir como frase-chave.
[9] Boa fonte histórica. Específica de medicina.
[10] Simplesmente perfeito e com um vocabulário específico de ciências médicas que pode ser aproveitado em muitos temas. Além disso, a questão bioética responde a muitos temas. É uma fonte plausível.
[11] Bons objetivos para serem resgatados em seu texto.
[12] A tabela está no final e traz interessantes tópicos de ciências médicas que já foram temas de redação. Vamos colocar uma redação de modelo de cada um desses temas para vocês e discuti-los em nossas aulas presenciais.
[13] Muito bom o aproveitamento da metáfora de ponte aqui que pode ser transposta para seu texto.
[14] É um bom marcador espacial para sua redação: “com base na estruturação europeia, a medicina no Brasil construiu tardiamente pontes entre a deontologia médica e a medicina legal.
[15] Nós já sabemos, mas para ensinar o conceito de bioética, para quem não sabe.
[16] Muito  bom ressaltar isso em seu texto: seu escopo vai além dos aspectos sociais e ambientais chegando a questões como cidadania e direitos. Tira onda né?
[17] Boa construção para situar o ensino no país.
[18] Outra solução. Boa para caso encontres uma redação que peça solução para a questão.
[19] Possível detalhamento para a questão.
[20] Isso é muito perfeito em qualquer redação de ciências médicas.
[21] Boa fonte. Que tal aprender a utilizá-la em sua redação?
[22] Metáfora muito boa. Pode ser aproveitada em seu texto. Na aula posso ensinar como fazer caso vocês tenham dificuldades.
[23] Excelente. Decora!!!!
[24] Alguns exemplos de ética médica. Você precisa saber pelo menos  dois.
[25] Veja essas explicações. Essa problematização foi o tema da Bahiana 2015.2.
[26] Esse seria um bom tema de redação. Saberia escrever sobre? A apostila responde a isso.
[27] Muito bom. Abrir a estrutura dizendo:  não basta apenas ensinar prática médica. É preciso ter em vista.....
[28] Complementa bem o que está sendo dito no 26.
[29] Retoma os temas da tabela que vamos propor modelos.
[30] Outra marcação excelente para tema de redação. Saberia desenvolver?
[31] De novo!!! Leva a sério montar esquemas textuais desses temas tá?
[32] Essa é uma solução top né? E ainda vem com a fonte. Só não usa se não quiser.
[33] Outro  tema interessante de redação.
[34] Boa solução.
[35] Aproveite essa ideia de protagonista até para usar como título de redação. Inclusive foi um tema da 1ºfase de uma questão de biologia. Nome do livro.
[36] Maiêutica ou Método Socrático consiste numa prática filosófica desenvolvida por Sócrates onde, através de perguntas sobre determinado assunto, o interlocutor é levado a descobrir a verdade sobre algo.
[37] O parágrafo inteiro traz aproveitamentos para uma solução para a educação médica pautada em princípios éticos.
[38] Uma solução ...
[39] Muito bom como tema ou aproveitado em seu texto.
[40] Finalização de  sugestões de ensino. Muito ricas também.
[41] Esse tema aparece em outra questão da Bahiana e foi tema de redação. Você fez esse texto sobre o limite da  ciência e a ética do melhoramento genético?
[42] Perfeito como tema.
[43] Se não aprendeu nada aprenda apenas isso. É perfeito!
[44] Paulo Freire.....Já  sabe que  vai usar.
[45] Olha que estrutura perfeita para a conclusão com citação de Hipócrates e um “seria louvável” lindo!!!!

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